SilverScript: Una Compañía CaremarkRx

Medicamentos: AVITA CREAM, AVITA GEL, RETIN-A MICR GEL, TRETINOIN CREAM, TRETINOIN GEL
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, keratosis follicularis (Enfermedad de Darier, enfermedad de Darier-White)
Criterios de exclusión: Uso cosmético
Información médica requerida:
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 12 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: ADCIRCA
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Terapia concurrente con nitratos. PAH asociada con cualquiera de las siguientes: enfermedad cardiaca izquierda, enfermedad trombótica crónica, enfermedad embólica, compresión de los vasos pulmonares, enfermedades pulmonares, hipoxemia, sarcoidosis
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: AFINITOR
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios:

Medicamentos: AMITIZA
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Obstrucción mecánica gastrointestinal conocida o sospechada
Información médica requerida:
Restricciones de edad: 18 años o mayor
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: AMPHETAMINE, DEXTROAMPHETAMINE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Uso concurrente de MAOI o en los pasados 14 días
Información médica requerida: Estudios de sueño para diagnóstico de narcolepsia
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 3 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Controlar pérdida de peso, disminución de la velocidad de crecimiento en los niños, aumento de la presión arterial y ritmo cardiaco, aparición o empeoramiento de comportamiento agresivo o hostilidad, trastornos del sueño y utilidad a largo plazo del medicamento

Medicamentos: ARANESP
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Deficiencia renal crónica – saturación de transferrina inferior al 20% y el paciente no recibe suplementos de hierro en los casos clínicamente apropiados. Deficiencia renal crónica y anemia en pacientes con malignidades no mieloides - niveles de hemoglobina del paciente (no como resultado de una reciente transfusión de sangre) superior a 13 g/dL. Falta de diagnóstico inicial de anemia (hematocritos inferiores al 30% o hemoglobina menor que 10 g/dL o sintomática con hemoglobina igual a 10-11 g/dL).
Información médica requerida: Enfermedad renal crónica – la condición de hierro del paciente ha sido evaluada (saturación de transferrina en suero). Enfermedad renal crónica y anemia de cáncer - Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. La presión arterial del paciente se controlará a lo largo de toda la terapia. El paciente será observado para la ocurrencia de episodios trombósicos.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: Inicio de terapia y/o cambio de dosis - 6 semanas. Estable en terapia - 12 semanas.
Otros criterios: Una vez iniciada la terapia, comparado con los niveles previos al tratamiento, el paciente debe mostrar una respuesta clínica objetiva (ej.: niveles de hemoglobina superiores de 1 g/dL o de hematocritos con un crecimiento superior al 3%) a una dosis apropiada/aumento de dosis y duración de la terapia.

Medicamentos: AVONEX
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Para el primer episodio clínico, el diagnóstico debe confirmarse a través de una Resonancia Magnética
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: BETASERON
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Para el primer episodio clínico, el diagnóstico debe confirmarse a través de un MRI
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: SUBOXONE, SUBUTEX
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Pacientes que no están dispuestos a seguir las precauciones de seguridad para el tratamiento con Subutex/Suboxone.
Información médica requerida:
Restricciones de edad: Para mayores de 16 años
Restricciones de prescripción: El médico recetante debe estar registrado con la Administración de Abuso de Sustancias y de Servicios de Salud Mental y no debe tratar a más de 100 pacientes con Subutex/Suboxone a la vez.
Duración de cobertura: Subutex – Una repetición solamente. Suboxone - 12 meses.
Otros criterios: Subutex/Suboxone debe formar parte de un programa global de tratamiento. El paciente debe estar dispuesto a cumplir con el tratamiento y a ser supervisado periódicamente.

Medicamentos: CELEBREX
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Dolor postoperatorio después de una cirugía de derivación cardiaca, reacción alérgica a la aspirina, medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides o silfonamidos
Información médica requerida: Evaluación de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de padecer de enfermedad cardiovascular
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses para PAF y ARJ, 12 meses para dismenorrea, OA, AR, EA, 1 mes por dolor agudo
Otros criterios: Para todos los diagnósticos, debe determinarse los riesgos y beneficios en el paciente en el tratamiento con celcoxib de un evento adverso gastrointestinal relacionado con medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides tal como una úlcera gástrica asociada con medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides o sangrado gastrointestinal

Medicamentos: ACETYLCYSTEINE, ALBUTEROL SULFATE, ALBUTEROL SULFATE/IPRATROPIUM BROMIDE, AMINESS, AMINOSYN, AZASAN, AZATHIOPRINE, CELLCEPT, CHORIONIC GONADOTROPIN, CLIMIMIX , CLINISOL SF 15%, COLISTIMETHATE SODIUM, CROMOLYN SODIUM, CYCLOPHOSPHAMIDE, CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, DECAVAC, DIPTHERIA/TETANUS TOXOID PEDIATRIC, EMEND, ENGERIX-B, FREAMINE , GENGRAF, GRANISETRON HCL, GRANISOL, HEPATAMINE, HEPATASOL, INTRALIPID, IPRATROPIUM BROMIDE, MYCOPHENOLATE, MYFORTIC, NEORAL, NEPHRAMINE, NOVAMINE, NOVAREL, ONDANSETRON HCL, ONDANSETRON ODT, PREGNYL, PREMASOL, PROCALAMINE, PROGRAF, PROSOL, PULMICORT, PULMOZYME, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, RENAMIN, SANDIMMUNE, TACROLIMUS, TETANUS TOXOID ADSORBED, TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED, TOBI, TRAVASOL, TROPHAMINE
Usos cubiertos: Este medicamento podría estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Podría ser necesario enviar información describiendo el uso y entorno del medicamento para tomar la decisión.
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura:
Otros criterios:

Medicamentos: CHANTIX
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Uso concurrente de Zyban
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 semanas iniciales, 12 semanas adicionales si se solicita
Otros criterios:

Medicamentos: Cimzia
Usos cubiertos: las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: El paciente debe ser evaluado para TB latente con una prueba de PPD y debe recibir tratamiento si el resultado es positivo. El paciente estará excluido si tiene una infección activa o toma de manera concurrente un modificador de respuesta biológica. El paciente también debe ser evaluado para determinar el riesgo de Hepatitis B y de ser apropiado, someterse a la prueba correspondiente.
Información médica requerida: El paciente debe demostrar una respuesta inadecuada a al menos 1 terapia convencional para la enfermedad de Crohn (es decir, prednisone, budesonide, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine, infliximab o adalimumab)
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 18 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: COPAXONE
Usos cubiertos: las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: el primer episodio clínico, el diagnóstico debe confirmarse a través de un MRI
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: DIFFERIN
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Uso cosmético
Información médica requerida:
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 12 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: DRONABINOL
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Náusea y vómito asociados con quimioterapia: El paciente debe estar en quimioterapia moderada a severamente emetogénica y debe haber respondido a dos tratamientos antieméticos estándares tales como proclorperazina, prometazina o antagonistas de los receptores 5-HT3 receptor. Para anorexia y pérdida de peso en pacientes con SIDA: El paciente debe tener una pérdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso corporal básico antes de la enfermedad o un índice de masa corporal inferior a 20kg/m2 en ausencia de una enfermedad concurrente o condición médica distinta al VIH que pueda causar la pérdida de peso.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios:

Medicamentos: ENBREL
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, artritis reactiva, artritis como resultado de la enfermedad inflamatoria intestinal
Criterios de exclusión: El paciente debe ser evaluado para TB latente con una prueba PPD y recibir tratamiento si el resultado es positivo. Los pacientes están excluidos si tienen una infección activa o si son tratados de manera concurrente con un modificador de respuesta biológica. El paciente también debe evaluarse para determinar su riesgo de hepatitis B y de ser el caso, someterse a una prueba.
Información médica requerida: Artritis reumatoide/Artritis reumatoide juvenil - El paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 1 medicamento antirreumático modificador de enfermedad o intolerancia a 2 medicamentos antirreumáticos modificadores de enfermedad. Psoriasis – el paciente debe ser candidato para una terapia sistémica o fototerapia. Espondilitis anquilosante – el paciente debe demostrar respuesta inadecuada o intolerancia a al menos a 2 medicamentos antiinflamatorios sin esteroides. Artritis reactiva – el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a al menos 2 medicamentos antiinflamatorios sin esteroides, inyecciones de esteroides intraarticulares o sulfasalazina, de ser indicado.
Restricciones de edad: Psoriasis – Aprobado para mayores de 18 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: PROCRIT
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Deficiencia renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina - saturación de transferrina menor del 20% y el paciente no recibe suplementos de hierro en los casos clínicamente apropiados. Deficiencia renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina, MDS y anemia en pacientes con malignidades no mieloides - niveles de hemoglobina del paciente (no como resultado de una reciente transfusión de sangre) superior a 13 g/dL. Falta de diagnóstico inicial de anemia (hematocritos inferiores al 30% o hemoglobina menor que 10 g/dL o sintomática con hemoglobina igual a 10-11 g/dL).
Información médica requerida: Enfermedad renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina – la condición de hierro del paciente ha sido evaluada (saturación de transferrina en suero). Enfermedad renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina y anemia de cáncer - Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. La presión arterial del paciente se controlará a lo largo de toda la terapia. El paciente será observado para la ocurrencia de episodios trombósicos.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: Inicio de la terapia y cambios de dosis – 6 semanas. Estable en la terapia – 12 semanas.
Otros criterios: Una vez iniciada la terapia, comparado con los niveles previos al tratamiento, el paciente debe mostrar una respuesta clínica objetiva (ej.: niveles de hemoglobina superiores de 1 g/dL o de hematocritos con un crecimiento superior al 3%) a una dosis apropiada/aumento de dosis y duración de la terapia.

Medicamentos: EXJADE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: 1.) Menores de 2 años, 2.) Pacientes que NO tendrán controlados para prueba de función hepática (LFT), SCr, recuento sanguíneo completo (CBC), ferritina en suero.
Información médica requerida: 1) Prueba de creatinina en suero de base y mensual, y prueba de función hepática requerida, 2) Control de base y periódico del recuento sanguíneo completo con diferencial y ferritina en suero.
Restricciones de edad: Debe tener al menos 2 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: La dosis de Exjade podría ajustarse (de ser necesario) cada tres a seis meses de acuerdo a la tendencia de la ferritina en suero

Medicamentos: EXTAVIA
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Para el primer episodio clínico, el diagnóstico debe confirmarse a través de una resonancia magnética
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: GLEEVEC
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, pacientes adultos con Cromosoma Filadelfia Positivo (Ph+ALL) recientemente diagnosticado, como parte de una quimioterapia combinada.
Criterios de exclusión: Embarazo
Información médica requerida: 1. Leucemia mielocítica crónica (CML) y ALL deben expresar su gen de fusión BCR-ABL o el Cromosoma Filadelfia. 2. ALL debe ser reincidente o refractario. 3. Combinación de quimioterapia para pacientes apenas diagnosticados con ALL. 4. Los síndromes mielodisplásicos/trastornos mieloproliferativos (MDS/MPD) deben asociarse con la reorganización de genes PDGFR. 5. DFSP clasificado como no extirpable, recurrente y/o metastásico. 6. El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) debe ser metastásico y/o no extirpable.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Instrucciones sobre métodos anticonceptivos apropiados.

Medicamentos: NORDITROPIN, SAIZEN, TEV-TROPIN
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión: Severas dificultades respiratorias o apnea del sueño (síndrome de Prader-Willi)
Información médica requerida: Pruebas de estimulación de la hormona de crecimiento
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios:

Medicamentos: HUMIRA
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión: Los pacientes están excluidos si tienen una infección activa o si son tratados de manera concurrente con un modificador de respuesta biológica
Información médica requerida: El paciente debe ser evaluado para TB latente con una prueba PPD y recibir tratamiento si el resultado es positivo. El paciente también debe evaluarse para determinar su riesgo de hepatitis B y de ser el caso, someterse a una prueba.
Restricciones de edad: Artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, psoriasis de placa . Aprobar para pacientes mayores de 18 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: AR/AIJ – El paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 1 medicamento antirreumático modificador de enfermedad o intolerancia a 2 medicamentos antirreumáticos modificadores de enfermedad. Psoriasis - el paciente debe ser candidato para una terapia sistémica o fototerapia. Espondilitis anquilosante – El paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 2 medicamentos antiinflamatorios sin esteroides o intolerancia a múltiples medicamentos antiinflamatorios sin esteroides. Enfermedad de Crohn – El paciente debe demostrar una respuesta inadecuada 2 terapias convencionales tales como o 6-mercaptopurina o a Remicade.

Medicamentos: INCRELEX
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión: Epífisis cerradas. Otras causas secundarias de defciencia del crecimiento. Déficit preexistente tiroideo o nutrimental. Presencia de neoplasia activa o sospechada.
Información médica requerida: No pasó la prueba de estimulación de la hormona de crecimiento. Prueba genética para deficiencia del gen de la hormona de crecimiento. Prueba de laboratorio para neutralizer los anticuerpos de la hormona de crecimiento.
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 2 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: La altura del paciente es mayor que o igual que 3 desviaciones estándar por debajo de la norma para niños de la misma edad y género antes de comenzar la terapia de Increlex. El factor de crecimiento insulínico 1 basal es mayor que o igual que 3 desviaciones estándar por debajo de la norma para niños de la misma edad y género antes de comenzar la terapia de Increlex. Aumento en la velocidad de crecimiento de 2 cm/año dentro del primer año de la terapia con Increlex.

Medicamentos: INFERGEN
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: El paciente debe tener enfermedad hepática compensada con niveles detectables del virus RNA de hepatitis C en el suero
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: De 3 a 9 meses dependiendo del genotipo y de la terapia inicial en comparación con la terapia de renovación
Otros criterios: Disminución de 2 logaritmos en la carga viral para renovaciones

Medicamentos: ITRACONAZOLE CAPS
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Insuficiencia cardiaca congestiva, historia de insuficiencia cardiaca congestiva, evidencia de disfunción ventricular izquierda.
Información médica requerida: LFT, prueba diagnóstica fungosa (ejemplo, preparación KOH, cultivo de hongos o biopsia de la uña)
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: Onicomicosis- 2 meses en uñas de las manos, 3 meses en uñas de los pies, todos los demás usos, 6 meses
Otros criterios:

Medicamentos: GAMMAGARD, GAMUNEX
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: HSCT - IVIG debe usarse en pacientes que han desarrollado hipogamaglobulinemia severa (IgG menos de 400) dentro de los primeros 100 días después del trasplante
Restricciones de edad: Trasplante de médula ósea – El paciente debe ser mayor de 20 años. VIH – El paciente debe ser menor de 13 años.
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 4 meses- Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC), Trasplante de médula ósea, Trasplante de células madre hematopoyéticas 6 meses – Purpura Trombocitopénica Idiopática, Kawasaki, Parvovirus B19 12 meses – usos cubiertos restantes
Otros criterios: Enfermedad de Kawasaki – IVIG debe usarse conjuntamente con altas dosis de aspirina. Trasplante de médula ósea- IVIG debe usarse en los primeros 100 días después de trasplante de médula ósea. Dermatomiositis - IVIG debe usarse sólo si el uso de corticoesteroides no es una opción. Estreptococo del grupo B - IVIG debe usarse en pacientes que requieren de ayuda para caminar dentro de las 2 a 4 semanas siguientes a la aparición de los síntomas neuropáticos. Síndrome de Hiperinmunoglobulinemia E – el diagnóstico debe coincidir con eczema y dermatitis atópica. Esclerosis múltiple reincidente remitente - IVIG debe usarse como tratamiento de segunda línea.

Medicamentos: LETAIRIS
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Pacientes con niveles iniciales de aminotransferasa (AST, ALT) tres veces superior al límite normal, mujeres que están embarazadas o que podrían quedar embarazadas
Información médica requerida: 1. Suero inicial AST, ALT y bilirrubina y luego, mensualmente. 2. Hemoglobina y hematocrito iniciales, al mes de tratamiento y posteriormente de manera periódica. 3. Exclusión de embarazo a través de una prueba negativa de orina o prueba de embarazo en suero antes de la terapia y mensualmente durante la terapia con Letairis.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: 1. Letairis debe descontinuarse si los niveles de aminotransferasa en el hígado son mayores a 5 veces el ULN o si el aumento de los niveles es acompañado por una bilirrubina superior a 2 veces el ULN o por síntomas de insuficiencia hepática. 2. Las mujeres que puedan quedar embarazadas deben usar bien sea un dispositivo intrauterino o 2 métodos anticonceptivos apropiados durante la duración de la terapia. 3. El paciente debe evitar el consumo de toronja y productos que contengan toronja durante la terapia. 4. El paciente debe tener síntomas de WHO de clasificación II o III.

Medicamentos: LIDODERM
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Sensibilidad a anestésicos locales de tipo amida (por ejemplo, procaine, tetracaine, benzocaine), piel partida o inflamada en el lugar de aplicación del parche.
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: LUPRON DEP-PED, LUPRON DEPOT
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: 1) Diagnóstico de fibroides uterinos (leiomyomata uterino), excluyendo hombres, menores de 18 años, mujeres embarazadas o que amamantan, sin diagnóstico de anemia (por ejemplo, hematocritos menos del 30% y/o hemoglobina menos de 10 g/dL), no usado conjuntamente con terapia de hierro. 2) Diagnóstico de endometriosis, excluyendo hombres, menores de 18 años, mujeres embarazadas o que amamantan, (exclusiones reiteradas para endometriosis) no hay recurrencia de los síntomas, la densidad mineral ósea no está dentro de los límites normales, se realizó más de un tratamiento anterior de terapia de Lupron para endometriosis, no ha habido terapia anterior adicional prescrita con Lupron Depot. 3) Diagnóstico de cáncer avanzado de la próstata, excluyendo mujeres, cáncer de la próstata no avanzado. 4) Diagnóstico de pubertad precoz central (CPP), excluyendo la no confirmación de CPP por una respuesta pueril a una prueba antagonista GnRH, la edad ósea del paciente no está más de un año avanzada por encima de la edad cronológica del paciente, tumor intracraniano, la aparición de características sexuales secundarias debe haber ocurrido antes de los ocho de edad en las hembras y de los nueve años de edad en los varones, la terapia debe completarse antes de los 11 años en las hembras y antes de los 12 años en los varones, embarazo.
Información médica requerida: diagnóstico de CPP solamente 1) Verificación de FSH, LH, estradiol/testosterona inicial y después de 1-2 meses de terapia, inicio o cambio de dosis, la altura, peso y edad ósea del paciente debe evaluarse al inicio y cada 6 a 12 meses de terapia, 2) diagnóstico apropiado de imaginología de la cabeza realizado para excluir un tumor intracraniano. 3) Se debe evaluar lo siguiente, si se indica: a. niveles esteroides adrenales para excluir hiperplasia adrenal congénita, b. imaginología diagnóstica apropiada para excluir un tumor secretor de esteroides, c. niveles de gonadotropina coriónica humana beta para excluir un tumor secretor de gonadotropina coriónica (en hombres).
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción: 1. ) Fibroides uterinos/Endometriosis – mayores de 18 años 2.) CPP – la terapia debe completarse antes de los 11 años en hembras y de los 12 años en varones.
Duración de cobertura: 3 meses-fibroides uterinos, CPP inicial, 6 meses- Endometriosis, 12 meses- cáncer de la próstata, renovación para CPP
Otros criterios: El paciente o el tutor de los padres debe ser informado de los posibles peligros al feto por la terapia con Lupron y la importancia de no concebir a un hijo durante la terapia con Lupron

Medicamentos: MEGACE ES
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, caquexia en pacientes con un diagnóstico de cáncer.
Criterios de exclusión: Todos los medicamentos excluidos de la parte D
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: CONCERTA, DEXMETHYLPHENIDATE, METADATE, METADATE CD, METHYLIN, METHYLPHENIDATE, RITALIN LA
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Uso concurrente de MAOI o en los pasados 14 días
Información médica requerida: Estudios de sueño para diagnóstico de narcolepsia
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 6 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Controlar pérdida de peso, disminución de la velocidad de crecimiento en los niños, aumento de la presión arterial y ritmo cardiaco, aparición o empeoramiento de comportamiento agresivo o hostilidad, trastornos del sueño y utilidad a largo plazo del medicamento

Medicamentos: Uso concurrente de MAOI o en los pasados 14 días
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión: Tratamiento con Neulasta en los pasados 14 días. Tratamiento de neutropenia aguda sin fiebre.
Información médica requerida: Verificación actual y periódica del conteo de glóbulos blancos al inicio y durante la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios: La administración de Neulasta se retrasará al menos 24 horas después de la administración de quimioterapia citotóxica.

Medicamentos: NEUPOGEN
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, fracaso en el trasplante de médula ósea o retraso de injerto. Neutropenia, SIDA asociada con el tratamiento o la enfermedad, síndromes mielodisplásticos, neutropenia inducida por medicamentos
Criterios de exclusión: Tratamiento de neutropenia aguna sin fiebre. Pacientes que no están en riesgo de sufrir complicaciones asociadas con infecciones o de no tener factores prognósticos que puedan predecir malos resultados clínicos.
Información médica requerida: Verificación actual y periódica del conteo de glóbulos blancos al inicio y durante la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 3 meses
Otros criterios: Suspender tratamiento en caso de leucocitosis excesiva.

Medicamentos: OCTREOTIDE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: FENTANYL OT LOZENGE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 1 mes para los pacientes iniciales o en periodo de titulación, 3 meses para los demás
Otros criterios:

Medicamentos: FORTEO
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Enfermedad de Paget, elevación inexplicada de fosfatasa alcalina, epífisis abiertas, cáncer de los huesos o cáncer que ha hecho metástasis a los huesos, historial de cáncer de mama, terapia de radiación previa relacionada con el esqueleto, hipercalcemia, tratamiento con Forteo por un periodo igual o superior a 24 meses, terapia concurrente con bifosfonato durante el tratamiento con Forteo
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Para el diagnóstico de osteoporosis primaria y osteoporosis hipogonadal, el paciente debe tener al menos una de las siguientes condiciones: Historia de fracturas osteoporóticas, múltiples factores de riesgo para fracturas O no ha tenido éxito o no tolera las terapias tradicionales de osteoporosis.

Medicamentos: PEGASYS
Usos cubiertos: las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Para hepatitis C crónica, el paciente debe tener una enfermedad renal compensada con niveles detectables de HCV RNA en el suero. Para hepatitis B crónica, el paciente debe tener un marcador positivo de suero para replicación de HBV, niveles de aminotransferasa persistentemente elevados superiores a 2 veces el ULN, o señales de hepatitis B en la biopsia del hígado o cirrosis hepática de acuerdo a datos radiológicos o clínicos o complicaciones extrahepáticas.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: Hepatitis C crónica – de 3 a 9 meses. Hepatitis B crónica – 12 meses.
Otros criterios: Para hepatitis C crónica, el paciente debe tener una disminución de 2 logaritmos en la carga viral para la renovación.

Medicamentos: PEGINTRON
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: El paciente debe tener enfermedad hepática compensada con niveles detectables del virus RNA de hepatitis C en el suero
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: De 3 a 9 meses dependiendo del genotipo y de la terapia inicial en comparación con la terapia de renovación
Otros criterios: Disminución de 2 logaritmos en la carga viral para renovaciones

Medicamentos: PROVIGIL
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Se requiere de una polisonmografía para la narcolepsia y para la apnea obstructiva del sueño/hipopnea
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: REMICADE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D
Criterios de exclusión: Los pacientes están excluidos si tienen una infección activa o insuficiencia cardiaca congestiva de moderada a severa.
Información médica requerida: El paciente debe ser evaluado para TB latente con una prueba PPD y recibir tratamiento si el resultado es positivo. El paciente también debe evaluarse para determinar su riesgo de hepatitis B y de ser el caso, someterse a una prueba.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: AR – el paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 1 medicamento antirreumático modificador de enfermedad o intolerancia a 2 medicamentos antirreumáticos modificadores de enfermedad. Remicade debe usarse conjuntamente con metotrexato. Enfermedad de Crohn – el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada al menos a 2 agentes de primera línea tales como glucocorticoesteroides, sulfasalazina, balsalazida, mesalamina, azatioprina, ciclosporina, metotrexato o 6-mercaptopurina a menos que el paciente tenga múltiples drenajes enterocutáneos o fístula rectovaginal, lo cual haría de Remicade la terapia de primera línea. Colitis ulcerativa – el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada a al menos 2 agentes de primera línea, tales como productos orales o rectales 5-ASA o glucocorticoesteroides. Espondilitis anquilosante – el paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 2 medicamentos antiinflamatorios sin esteroides o intolerancia a múltiples medicamentos antiinflamatorios sin esteroides. Psoriasis – el paciente debe ser candidato para una terapia sistémica o fototerapia. Artritis reactiva – el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a al menos 2 agentes de primera línea tales como medicamentos antiinflamatorios sin esteroides o medicamentos antirreumáticos modificadores de enfermedad. IBDA – el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada al menos a 2 agentes de primera línea tales como sulfasalazina, azatioprina, 6-mercaptopurina, MTX o esteroides orales.

Medicamentos: REBIF
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Para el primer episodio clínico, el diagnóstico debe confirmarse con un MRI
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: REVATIO
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Terapia concurrente con nitratos. Hipertensión arterial pulmonar asociada con cualquiera de las siguientes: Enfermedad cardiaca izquierda, enfermedad trombótica crónica, enfermedad embólica, compresión de los vasos pulmonares, enfermedades pulmonares, hipoxemia, sarcoidosis
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: REVLIMID
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Embarazo
Información médica requerida: Si la mujer tiene posibilidad de quedar embarazada, excluir embarazo con dos pruebas negativas de embarazo de orina o de suero. Para MM se requiere de una terapia combinada con dexametasona y al menos 1 tratamiento previo de MM. Para MDS: Diagnóstico de anemia debido a MDS baja o intermedia asociada con una anormalidad citogenética 5q de eliminación, dependiente de una transfusión
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Instrucción en relación con la importancia y uso adecuado de métodos anticonceptivos adecuados. Verificar CBC regularmente.

Medicamentos: REBETOL SOLN, RIBAPAK, RIBASPHERE, RIBAVIRIN
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Historia de enfermedad cardiaca inestable, hemoglobina inferior a 8.5, aclaramiento de creatinina inferior a 50, embarazo, hemoglobinopatía.
Información médica requerida: El paciente debe tener niveles detectables de HCV RNA en el suero y estar tomando un producto de alfa interferón concurrentemente.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: De 4 a 8 meses dependiendo del genotipo y de la terapia inicial en comparación con la terapia de renovación.
Otros criterios: Disminución de 2 logaritmos en la carga viral para renovaciones

Medicamentos: RITUXAN
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leukemia linfocítica crónica (CLL). Púrpura trombocitopénica inmune (ITP). Macroglobulinemia de Waldenstrom. Criterios de exclusión: RA - Rituxan no puede usarse conjuntamente con otro DMARD biológico. Información médica requerida: El recetante debe evaluar al paciente para riesgos de hepatitis B y de ser clínicamente indicado, hacer pruebas en el paciente para determinar si hay infección de hepatitis B antes de iniciar o continuar la terapia con Rituxan.
Criterios de exclusión: RA - Rituxan no puede usarse conjuntamente con otro DMARD biológico.
Información médica requerida: El recetante debe evaluar al paciente para riesgos de hepatitis B y de ser clínicamente indicado, hacer pruebas en el paciente para determinar si hay infección de hepatitis B antes de iniciar o continuar la terapia con Rituxan.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: NHL, RA, CLL, macroglobulinemia de Waldenstrom - 12 meses. ITP - 1 mes.
Otros criterios: Para linfomas no Hodgkin (NHL), el diagnóstico debe caer en una de las siguientes categorías de NHL CD20 positivo de células B: - recaída o refractario, de bajo grado o folicular, folicular previamente no tratado, conjuntamente con quimioterapia CVP, de bajo grado en pacientes con enfermedad estable o que responden de manera parcial o completa después del primer tratamiento de quimioterapia CVP, células B difuso, tratado en principio conjuntamente con CHOP u otra quimioterapia de antraciclina, linfoma en recaída o refractario difuso de células B grandes . En Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP), el paciente debe ser refractario al primer tratamiento con corticoesteroides y/o IVIG.

Medicamentos: SANCUSO
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios: El paciente debe ser incapaz de tolerar terapia por vía oral.

Medicamentos: SANDOSTATIN LAR
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: El paciente ha sido sometido a terapia anterior con inyecciones de sandostatina (no de absorción lenta) y el tratamiento fue eficaz y tolerado.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: SOMATULINE DEPOT
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: La cirugía o la radioterapia no son opciones terapéuticas para el paciente o el paciente ha tenido una respuesta inadecuada a la cirugía o a la radioterapia

Medicamentos: SOMAVERT
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Control de niveles del factor de crecimiento insulínico (IGF-1) en intervalos de 6 meses después de que el nivel de IGF-1 se estabilice dentro del rango normal. Se recomienda controlar la prueba de la función hepática durante la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Antes de iniciar la terapia, los niveles del factor de crecimiento insulínico IGF-1 están por encima del rango normal ajustado para la edad y género. Si el paciente ha estado en terapia durante los pasados 6 meses, se requiere prueba de disminución significativa en los niveles de IGF-1 requeridos. Los pacientes fueron considerados o recibieron tratamiento con cirugía, terapia de radiación o tratamiento médico para acromegalia, pero fueron rechazados por ser inapropiados o porque la respuesta fue inadecuada.

Medicamentos: OXANDROLONE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Carcinoma de la próstata o de mama (en pacientes de sexo masculino), carcinoma de mama en mujeres con hipercalcemia, embarazo, nefrosis (fase nefrótica de la nefritis), hipercalcemia.
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios:

Medicamentos: STRATTERA
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Uso concurrente de inhibidores de la monoamino oxidasa (MAOI) o dentro de los últimos 14 días
Información médica requerida:
Restricciones de edad: Aprobado para los mayores de 6 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: control de tendencias suicidas, empeoramiento clínico, cambios de comportamiento, cambios en la presión sanguínea, cambios en el ritmo cardiaco, pérdida de peso, velocidad de crecimiento disminuida en los niños, trastornos del sueño, deficiencia hepática

Medicamentos: SUTENT
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Embarazo
Información médica requerida: Embarazo excluido por una prueba de orina o de suero negativa.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios: El paciente debe recibir instrucciones sobre métodos anticonceptivos apropiados.

Medicamentos: TERBINAFINE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Prueba de función hepática (LFT), prueba diagnóstica micótica (por ejemplo, preparación KOH, cultivo micótico positivo o biopsia de la uña)
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 2 meses para uñas de las manos solamente, 3 meses si se trata las uñas de los pies
Otros criterios:

Medicamentos: ANDRODERM, ANDROGEL, TESTIM
Usos cubiertos: las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Mujeres, cáncer de la próstata, cáncer de mama
Información médica requerida: Antes del comienzo con la terapia de testosterona, el paciente tiene (o tiene actualmente) un nivel bajo confirmado de testosterona (es decir, total de testosterona inferior a 300 ng/dL, libre o biodisponible, testosterona inferior a 5 ng/dL) o ausencia de testosterona endógena
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: THALOMID
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Embarazo
Información médica requerida: Si la mujer tiene posibilidad de quedar embarazada, excluir embarazo con dos pruebas negativas de embarazo de orina o de suero. Para MM se requiere combinar la terapia con dexametazona. Para ENL, si hay neuritis moderada a severa, no se puede usar Thalomid como monoterapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Instrucción en relación con la importancia y uso adecuado de métodos anticonceptivos adecuados.

Medicamentos: REGRANEX
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Neoplasma en el lugar destinado a la aplicación, infección activa de la herida que no esté controlada a través de tratamiento activo
Información médica requerida: Tamaño de la úlcera después de 10 semanas de terapia, determinar si la úlcera tiene suficiente suministro de sangre, si la úlcera se extiende al tejido subcutáneo o más allá
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 3 meses, luego 2 meses adicionales al renovar
Otros criterios:

Medicamentos: TRACLEER
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: 1. Hipertensión pulmonar (Grupo 2-5) asociada con: -enfermedad cardiaca izquierda -Enfermedad tromboembólica crónica –Compresión de vasos pulmonares (por ejemplo, adenopatía, tumor, mediastinitis fibrosa) –Enfermedades pulmonares y/o hipoxemia (por ejemplo, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos del sueño) -Sarcoidosis 2. Embarazo 3. Co-administración con ciclosporina A 4. Co-administración con gliburide.
Información médica requerida: 1. Niveles iniciales de aminotransferasa en suero (AST, ALT) y luego mensualmente. 2. Exclusión de embarazo antes de la terapia y mensualmente durante la terapia. 3. Control de los niveles de hemoglobina después del 1er y 3er mes de terapia y luego cada 3 meses durante la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: El paciente debe usar más de un método anticonceptivo y no usar sólo anticonceptivos hormonales.

Medicamentos: VENTAVIS
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Hipertensión pulmonar (grupo 2-5) asociada con: 1. Enfermedad cardiaca izquierda 2. Enfermedad tromboembólica crónica 3. Compresión de los vasos pulmonares (por ejemplo, adenopatía, tumor, mediastinitis fibrósica) 4. Enfermedad pulmonar y/o hipoxemia (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos del sueño) 5. Sarcoidosis
Información médica requerida: 1. El paciente debe tener síntomas de NYHA de Clase III o IV (por ejemplo, limitaciones notables en la actividad física, incapacidad de realizar ninguna actividad física sin incomodidad, síntomas de deficiencia cardiaca durante el descanso) 2. El paciente debe tener una presión sanguínea sistólica mayor que 85 mmHg
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: VOTRIENT
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Aumentos concurrentes de transaminasa alanina (ALT) más de 3 veces superior al límite superior normal y bilirrubina más de dos veces superior al límite superior normal
Información médica requerida: Las pruebas del hígado en suero deben ser controladas antes del comienzo del tratamiento y al menos una vez cada 4 semanas durante al menos los primeros 4 meses de tratamiento o de acuerdo a las indicaciones clínicas.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: XENAZINE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Activamente suicida, depresión no tratada o tratada de manera inadecuada, función hepática limitada, uso actual de inhibidores de la monoamina oxidasa o reserpine.
Información médica requerida: Tamaño de la úlcera después de 10 semanas de terapia, si la úlcera tiene un suministro de sangre adecuado, si la úlcera se extiende al tejido subcutáneo o más allá
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: En pacientes que toman reserpine, deben pasar al menos 20 días después de dejar de tomar reserpine antes de comenzar la terapia con Xenazine.

Medicamentos: XOLAIR
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Xolair no debe usarse como monoterapia.
Información médica requerida: Prueba positiva aeroalergénica de la piel o de sangre. El nivel de IgE antes del tratamiento debe estar entre 30 y 700 IU/mL
Restricciones de edad: 12 años y más
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: El paciente debe estar controlado inadecuadamente en corticoesteroides inhalados.

Nombre de los medicamentos

FANAPT, INVEGA, SAPHRIS

Terapia por pasos Criterios

El miembro ha surtido una receta para risperidona genérica, Geodon, Seroquel, Seroquel XR or Zyprexa por un suministro de al menos 30 días O El miembro tiene una contraindicación documentada o una posible interacción medicamentosa con risperidona genérica O El miembro no tolera o tiene un efecto adverso confirmado a la risperidona genérica, Geodon, Seroquel, Seroquel XR or Zyprexa O El miembro ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento de prueba de risperidona genérica, Geodon, Seroquel, Seroquel XR or Zyprexa de al menos 30 días.

Nombre de los medicamentos

FLOMAX, UROXATRAL

Terapia por pasos Criterios

El miembro ha surtido una receta para doxazosina genérica o terazosina por un suministro de al menos 15 días O El miembro tiene una contraindicación documentada o una posible interacción medicamentosa con un receptor antagonista de alfa 1 genérico (doxazosina o terazosina) O El miembro no tolera o tiene un efecto adverso confirmado a la doxazosina o terazosina genérica O El miembro ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento de doxazosina o terazosina genérica por 15 días.

Nombre de los medicamentos

VYTORIN

Terapia por pasos Criterios

El miembro ha surtido una receta para lovastatina, pravastatina o simvastatina genérica por un suministro de al menos 30 días O El miembro tiene una contraindicación documentada o una posible interacción medicamentosa con un HMG genérico (lovastatina, pravastatina o simvastatina) O El miembro no tolera o tiene un efecto adverso confirmado a la estatina genérica O El miembro ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento de al menos 30 días de una estatina genérica.

Nombre de los medicamentos	INVEGA SUSTENNA
Terapia por pasos Criterios	El miembro ha surtido una receta para una inyección de risperidone de liberación prolongada por un suministro de al menos 30 días O El miembro ha tenido una reacción inadecuada al tratamiento de prueba de inyecciones de risperidone de liberación prolongada de al menos 30 días.

Nombre de los medicamentos

NASONEX, RHINOCORT

Terapia por pasos Criterios

El miembro ha surtido una receta para fluticasone o flunisolide nasal genérica por un suministro de al menos 15 días O El miembro tiene una contraindicación documentada o una posible interacción medicamentosa con un esteroide nasal genérico (fluticasone o flunisolide) O El miembro no tolera o tiene un efecto adverso confirmado con un esteroide nasal genérico (fluticasone o flunisolide) O El miembro ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento de al menos 15 días con un esteroide nasal genérico (fluticasone o flunisolide).

Nombre de los medicamentos	PANTOPRAZOLE
Terapia por pasos Criterios	El miembro ha surtido una receta para omeprazole genérico por un suministro de al menos 15 días O El miembro tiene una contraindicación documentada o una posible interacción medicamentosa omeprazole genérico O El miembro no tolera o tiene un efecto adverso confirmado con omeprazole genérico O El miembro ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento de al menos 15 días con omeprazole genérico.

Nombre de los medicamentos

ELIDEL, PROTOPIC

Terapia por pasos Criterios

Elidel – El miembro debe tener al menos 2 años de edad y debe haber fallado una terapia de corticoesteroides de potencia mediana o superior (terapia de 14 días mínimos) en los pasados seis meses. Protopic 0.03% - El miembro debe tener al menos 2 años de edad y debe haber fallado una terapia de corticoesteroides de potencia mediana o superior (terapia de 14 días mínimos) en los pasados seis meses. Protopic 0.1% - El miembro debe ser mayor de 15 años y debe haber fallado una terapia de corticoesteroides de potencia mediana o superior (terapia de 14 días mínimos) en los pasados seis meses.

Nombre de los medicamentos

ULORIC

Terapia por pasos Criterios

El miembro ha despachado una receta para allopurinol genérico por un suministro de al menos 30 días O El miembro tiene una contraindicación documentada o una posible interacción de medicamento con allopurinol O El miembro no tolera o tiene un caso adverso confirmado con allopurinol genérico O El miembro ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento con al menos 30 días de prueba con allopurinol genérico.